Score de risque du pied diabétique Patient·eIdentité MadameMonsieurAutre/non réponse Genre Prénom (facultatif) Nom (Facultatif) Année de naissanceVeuillez saisir un nombre entre 1900 et 2020.NPAVeuillez saisir un nombre entre 1000 et 9000.Email (pour recevoir les réponses) Type de diabète Type 1 Type 2 Autre, inconnu Diagnostiqué depuis Moins de 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans Patient·e suivi·e par un·e podologue? Oui Non Avez-vous déjà eu un examen de vos pieds par un·e professionnel·le de la santé ? Oui Non Si oui, par quel·le professionnel·le ? (plusieurs réponses possibles) Médecin traitant Autre médecin Infirmier·ère Podologue Autre Praticien·neIdentité Nom de famille (facultatif) E-mail Pour recevoir le résultat (facultatif)ProfessionMédecinInfirmier·èrePodologueAutreCantonVaudNeuchâtelFribourgGenèveValaisJuraBerneAutreExamen des piedsInspection des pieds (cochez si présent) Ongle incarné Hyperkératose Cors Zone de frottement/d’hyper appui Mycose Orteils en marteau/ en griffe Déformation/élargissement de l’avant-pied Lividités Pâleur Hypothermie Lésion cutanée (ulcère, phlyctène, autre) Neuropathie (sélectionner l'instrument utilisé) Test au monofilament 10g Résultat du diapason Utilisé les deux instruments Test au monofilament – pied gaucheVeuillez saisir un nombre entre 1 et 4.Test au monofilament – pied droiteVeuillez saisir un nombre entre 1 et 4.Diapason – pied gaucheVeuillez saisir un nombre entre 1 et 8.Diapason – pied droiteVeuillez saisir un nombre entre 1 et 8.Neuropathie(Nécessaire) Présente Absente Diapason: indiquez pour chaque pied la plus petite valeur mesurée. Résultat pathologique si l’indice au diapason gradué est égal ou inférieur à 4 (pour un ou les deux pieds). Monofilament : résultat pathologique dès qu’une des applications n’est pas ressentie (sur un ou les deux pieds).Artériopathie (cochez si le pouls est présent) Pouls pédieux palpé – gauche Pouls pédieux palpé – droite Pouls tibial postérieur palpé – gauche Pouls tibial postérieur palpé – droite Résultat artériopathie(Nécessaire) Présente ou suspectée Absente ne sait pas, à faire par le médecin Artériopathie présente ou suspectée si l’un des pouls, pédieux ou tibial postérieur, n’est pas palpé à l’un des pieds ou aux deuxAntécédents et facteurs de risque(Nécessaire) Insuffisance rénale terminale et/ou dialyse en cours Antécédent d’ulcération (plaie type mal perforant) ou d’amputation au niveau du pied Présence d’ulcération au niveau du pied Pied de Charcot AUCUN Informations complémentairesSuite à l’examen du jour, un suivi est-il nécessaire? Oui Non Si oui, quelle est la nature du problème? Soins de base, hyperkératose, cors Information et suivi sur les mesures de prévention Présence d’une plaie Autre Si autre problème, précisez : Une lésion exigeant un traitement médical a-t-elle été constatée? Oui Non Si oui, avec recommandation de se rendre sans tarder chez son médecin dans un centre d’urgence Le patient avait-il déjà eu un examen de ses pieds tel qu’il a été pratiqué aujourd’hui (avec le diapason et/ou le monofilament) ? Oui Non
